43、为什么统筹基金和个人帐户要分开管理，及如何分开管理？

　　规定统筹基金和个人帐户分开管理，一是总结试点中不同统帐结合方式的利弊
所作出的规定。在过去的试点中，采取统帐直通式管理的，个人发生医疗费用必须
先用守俱帐户，再自本人工资的5％，才能进入统筹基金支付，其结果导致个人不
珍惜个人帐户的积累，统筹基金超支过多，为保证医疗保险的支付，往往采取透支
个人帐户来解决统筹基金超支问题，造成个人帐户空帐运行，长期运行不利于统帐
制度的正常运转。二是采取统帐分开管理，也有利于明确统筹基金和个人帐户各自
的支付范围，划定社会保障和个人自我保障的责任，更便于基本医疗保险基金的管
理，为将来个人帐户管理方式的转制留下探索空间。

　　统筹基金和个人帐户分开管理的方式，按照医疗消费和费用分布的一般规定，
为便于管理，可以有三种方式：一种方式是按发生医疗费用的数额划分支付范围，
个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；第二种方式是按门诊和
住院划分支付范围，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；第
三种方式是按病种划分个人帐户和统筹基金的支付范围。具体分开管理的方式由各
地从实际出发确定。但从上述三种方式的所具备的管理基础和所需要的管理能力
看，一般以门诊和住院分开管理为宜。如果按费用划分范围，则需要对每个职工所
发生的每笔费用进行全程记录和监控，而门诊医疗人次多、业务量大、次均费用低、
医疗技术指标复杂，管理成本过高。如果按病种划分统帐支付范围，则需要健全的
疾病档案管理和基本诊疗规范基础，而我国绝大多数地区尚不具备这样的条件。但
采取按门诊和住院划分统筹基金和个人帐户的支付范围，也要注意两点：一是个人
帐户必须实行社会化管理，真正用于个人医疗支出而不能变现或用于其他非医疗支
出；二是统筹基金的支付范围不能绝对限定在住院医疗费用，对少数门诊多发病、
慢性病患者个人负担医疗费过重的，也要适当予以照顾，不能单纯由个人帐户支付，
否则这部分职工个人帐户支付医疗费用责任过大，不足支付部分全部由个人自付，
负担将很重，硬性规定过死，会导致职工小病大养、门诊挤住院。因此，采取门诊
和住院分开管理的，一般可将一些可在门诊治疗，而费用较高的病种纳入统筹基金
支付范围，或对部分患者在门诊发生医疗费用个人负担较重，也可以对超出一定数
量的个人负担医疗费用给予一定比例的照顾。

解答来源：《中国医疗保险制度改革政策与管理》
　　　　　（中国劳动社会保障出版社1999.10）