8、如何针对总额预付方式的缺陷，完善管理防范措施？

　　总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。其优点主要 ，对医疗服务
机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式，
它可使医疗机构不能任意扩大服务项目、住院天数和病人数。这种方式也有利于医
疗机构积极主动的参与费用管理和控制医疗服务成本，达到合理使用卫生资源和卫
生费用的目的 。但这种方式也存在突出的缺陷：一是制定科学合理的预算额度比
较困难，预算定的偏高，会导致医疗供给不合理的增长，预算定得不足，会影响医
院工作的积极性和患者的利益；二是实行总额控制后，如果缺乏相应的监督措施，
医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务，推诿病人，人为延迟就医等，导致参
保不能享受到应得到的基本医疗保障。

　　针对总额预付结算方式的缺陷，要做好两方面的管理防范措施：

　　一是找准确定总额的参数指标和调整总额系数指标，确定好预付总额，并给予
合理的调整，使医疗机构在实施医疗服务能够在执行基本医疗保险政策，保障参保
人权益时能够在资金上正常运转，在结算费用时有可靠真实的依据。确定总额的参
数指标主要依据应包括：基本医疗保险给付范围、基金支出总量、参保人员的人数
和年龄结构以及不同类别、级别医疗机构的费用支出水平，以及服务质量、数量要
求等。在医疗保险制度建立的第一年，由于各项参数指标体系健全，应给预付总额
留有足够余地，更好地做好调整指标的体系。随着今后参保数据和服务指标数据的
健全，逐步完善总额预付结算办法。

　　二是制定结算费用审核指标体系，并加强监督检查。针对总额预付结算方式在
医疗服务质量、数量上可能产生的问题，不能仅通过事后审核费用支出来防范，必
须在确定预付总额时就制定一套实现医疗服务质量、数量的保证指标，从而通过这
些服务保证指标的审核和奖惩兑现，从制度措施上防止医疗机构为降低医疗成本而
减少必需的医疗服务，损害参保人员获得基本医疗保障权益。

解答来源：《中国医疗保险制度改革政策与管理》
　　　　　（中国劳动社会保障出版社1999.10）