9、如何针对服务项目结算方式的缺陷，完善管理防范措施？

　　按服务项目结算是一种最传统、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，是
后付制的传统形式。它是指医疗保险机构按照定点医疗机构向其上报的医疗服务记
录，按照合同规定和物价部门公布的收费标准，向定点医疗机构偿付费用的办法。
定点医疗机构向医疗保险机构上报的医疗服务记录包括为参保人员提供的每一项医
疗服务（如诊断、治疗、化验、检查、药物、手术、麻醉、护理等）、各服务项目
收费标准或价格、累计服务价格等内容。这种结算方式操作方便，管理费用低，适
用范围较广，适用于门诊医疗服务，尤其是大医院的门诊服务。但是国内外大量实
践证明，由于这种费用结算方式具有医院收入与服务费用支出直接挂钩的特点，容
易诱导医疗服务方提供过度的医疗服务。如果医院和参保人没有建立内在的费用制
约， 则会出现医患联合作假欺骗医疗保险机构的现象，从而导致医疗服务、医疗
服务价格和医疗费用迅速上涨。正由于其固有弊端，许多国家在实施医疗保险方案
时，或改革旧的结算办法时均不采纳按服务项目付费的方式。

　　在我国考虑到医疗保险的社会化管理刚刚起步，由第三方制约医疗服务费用的
探索也刚刚开始，在一些医疗服务机构或服务领域还需要采取这种结算。因此，针
对其弊端，需要在与医疗机构签订协议中明确基本医疗保险医疗服务的具体要求和
数量控制指标，以此作为事后审核医疗机构提供的医疗服务与费用是否合理的依
据。关于医疗服务数量的控制指标，可以根据上期该医疗机构实际医疗服务项目数
量，预测当期参保人就医数量合理确定，在第一年由于参保人就医数量难以确定，
对医疗服务数量控制指标应确定一系列的调整参数给予调整余地。

解答来源：《中国医疗保险制度改革政策与管理》
　　　　　（中国劳动社会保障出版社1999.10）