14、牡丹江的“按病种付费，超支不补、结余归院”结算方式内容？

　　黑龙江省牡丹江市自1996年1月实行社会医疗保险制度改革以来，探索试行
了住院费用按病种付费的结算办法。主要内容是：根据定点医院的评审等级、疾病
的种类及疗效对定点医院实行“按病种付费，超支不补、结余归院”的结算方式。
其主要依据是黑龙江省卫生厅1994年制定颁发的《病种质量控制标准》。该《标准》
在医疗保险范围内可应用的病种共计21个科别，662个病种。实行按病种结算以
来，牡丹江市1997年参保职工出院总人数为1828人，实际支出为411.7万元，医
疗保险按病种结算共支出408.1万元。98年1－6月份出院人数累计1268人，实
际支出319.3万元，按病种结算支出306.9万元。97年病种结算与实际支出相差0.9
％，98年1－6月份病种结算与实际支出相差4％。96年末实行按病种结算时，定
点医院全年出院人均支出为2266元，97年为2232元，98年1－6月份为2420元。
97年住院人均支出比96年下降了1.5％，98年1－6月份住院人均支出比97年增
长了8.4％。

　　上述数据表明，牡丹江市实行按病种结算与实际发生偏差不大，且对医疗费过
快增长有明显的抑制作用。

　　按病种结算要求定点医院以病种费用标准为主要参考依据，由医疗保险机构进
行宏观管理调控，参保人住院的实际费用可在一定范围内围绕病种标准上下波动。
具体管理如下：

　　一是不同等级的医院、不同的疗效执行不同的费用标准。达治愈疗效，执行省
定《标准》的上限值；好转执行中限值（平均值）；未愈和死亡执行下限值。对特
殊病种如恶性肿瘤和心脑血管疾病，考虑到其费用支出大且死亡率高的特点，规定
经治疗即使死亡也执行费用标准的中限值。

　　二是通常情况下对有合并症患者的治疗按本次收入院的单一临床第一诊断病种
付费。对《标准》未含的病种，原则上以实际发生的费用做为结算依据，但在结算
时，须详尽查对病历和结算单所记载的费用支出明细，对查出的非医疗保险用药及
其他非医疗保险开支项目，医疗保险不予付费。

　　三是医疗保险机构每月与定点医院结算时，首先须调出住院职工的病案进行逐
一查对，要求职工出院证明上的姓名、入院时间、出院时间与病案记载相符，病案
记载的入院指征、查体、检查结果及对症治疗得出的确切诊断与出院证明完全吻合，
病案所附职工住院期间的检查报告单、化验单及出院小结所显示的出院时疗效必须
与住院证明所填写的疗效完全一致。只有在上述要求无任何异议的情况下，才能按
病种费用标准结算。

　　四是参保职工同一病种十五日之内二次返院，其第二次住院费用全部由上次住
院就诊的医院负担。对弄虚作假、人为的诊断升级、谎填疗效、假住院、假出院以
骗取高额结算费用的现象，一经发现并查实，除追回全部不合理支出外，还将对当
事者处以3～5倍的罚款、通报批评直至取消定点医院资格。

　　五是建立稽查制度。对稽查过程中的挂床住院、挂床开药现象，一经发现并查
实，保险不予结算。

　　六是根据物价指数和医疗收费标准的变化等因素，对现行的病种费用适时进行
测算调整。

解答来源：《中国医疗保险制度改革政策与管理》
　　　　　（中国劳动社会保障出版社1999.10）