关于规范企业职工生育保险统筹项目、支付标准、征缴费率的指导意见
晋劳

各地、市社会劳动保险所(公司)：

　　为深化企业职工生育保险制度改革，贯彻落实劳动部《企业职工生育保险试行办法》(劳动部[1994]年504号文)，进一步提高保障水平，均衡企业负担，解决因生育保险统筹项目及支付标准不规范所引起的诸多问题，特提出如下指导意见，请结合本地的实际情况贯彻执行。

　　一、生育保险统筹项目

　　目前生育保险统筹项目尚达不到部颁规章规定的地(市)、县，应抓紧进行调整，务必于年底前健全、规范统筹项目为：

　　（一）生育津贴：女职工生育或流产(含有生育指标的流产或采取节育措施失败而发生的流产，下同)后，按国家和省有关法律、法规的规定应享受的产假期间的工资。

　　（二）生育医疗费：女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费以及流产医疗费。

　　（三）因生育引起的疾病，待制定出既规范又便于操作的《病种目录》后再逐步纳入。

　　二、生育保险待遇支付标准

　　(一)生育津贴支付标准

　　以职工本人上年度交纳养老保险费用的月平均缴费工资为基数计发；尚无该缴费基数记录的职工，以当地上年度社会月平均工资的60％计发。

　　女职工生育或流产后，按国家和省有关法律、法规的规定享受产假，即：符合国家计划生育政策规定生育的女职工享受产假三个月(其中产前假为半个月，下同)；难产的，增加产假半个月；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假半个月；晚育(年满24周岁生育)产假为四个月；晚育并领取了《独生子女父母光荣证》的产假为六个月。女职工怀孕不满四个月流产的产假为半个月；怀孕满四个月及其以上流产的产假为一个半月。

　　（二）生育医疗费支付标准

　　孕期检查费，根据《中华人民共和国母婴保健法》和卫生部《全国城乡孕产期保健质量标准和要求》(85)卫妇字第6号)及《全国城市围产保健管理办法》(试行草案)(87)卫妇字第3号)的有关规定及要求，在附表一中列出了山西省城镇企业职工生育保险产前检查统筹项目及次数。女职工自怀孕至临产凡进行附表一所列项目的检查且检查次数未超过附表一中的次数时，其检查费用可依照表中支付标准实报实销，由生育保险基金支付。高危孕妇因病情需要增加检查次数或进行其他项目的检查时，各地可根据本地实际情况制定有关规定，并严格审批程序。

　　生育(含流产，下同)住院期间的接生费、手术费、药费及治疗费(以下统称生育医疗费)，各地(市)应采取有效措施，建立和完善科学、合理的审核制度，以便尽快向实报实销过渡。

　　为了确保生育职工孕产期的基本医疗及保健，使基本的、合理的生育医疗费用得到实报实销，而又避免医疗费开支失控，并且最大限度地促使医院实现生育医疗诊治规范化，收费标准化。各地(市)、县应确定生育定点医院，并建立资格审定和考评制度，通过与其签定《生育保险服务合同》，明确和规范其所承担的生育医疗服务范围、项目质量要求、收费项目、收费标准、付费方；式及合同期限等，并对定点医院试行生育医疗费用"定额结算"或"项目结算"办法。

　　"定额结算"，即根据《山西省城镇企业职工医疗保险医疗服务收费标准》(以下简称《收费标准》)，聘请有关专家与定点医院共同测定不同分娩方式下的生育医疗费用最高限价，作为定额结算的基本标准，直接向医院定额拨付，超支部分医院承担，节约部分归医院所有。

　　"项目结算"为生育医疗终结后，医院应详列职工生育住院期间实际发生的各医疗服务项目(含发生的次数，下同)及所用药品，社保机构依照附表二《山西省城镇企业职工生育保险生育医疗服务项目统筹目录(试行)》(以下简称《统筹目录》)逐项审核。凡属《统筹目录》内的项目，又为该生育职工分娩方式下，为确保母婴安全、健康而必须发生的项目，并使用的药品为《山西省企业劳保医疗用药目录》范围内与生育有关的药品，其费用由生育保险基金支付；《统筹目录》以外因治疗其他疾病所发生的项目及使用的药品费用，由医疗保险基金按相关政策规定支付；其他项目及自费药品、营养药品的费用，由职工个人负担。如审核发现虚报来发生项目或医院为创收增加非必须发生的项目时，应对医院给予一定的经济处罚(例如，采用扣减其生育医疗费支付比例等办法)，情节严重的取消其定点医院资格。对"诊治规范化、收费标准化"执行好的医院，应给予适当奖励。

　　住院床位费，原则上向生育职工实行"定额包干"办法。具体标准各地(市)、县根据当地实际情况自定。为促使生育职工在不同等级的定点医院之间合理流动，充分发挥经济杠杆作用，可将当地各医院的最低住院床位费(单位：每床日)的平均收费标准定为"基本标准"，对不同等级的医院确定不同的系数。职工实际领取的生育住院床位费定额为：

　　"基本标准"×系数×住院天数。

　　其中："系数"一项，为职工生育所在医院对应的系数，收费类别越高的医院，系数值越小，但各系数值均应大于或等于1；如果当地各定点医院之间住院床位费差距不大时，可只定一个。

　　"住院天数"一项，为职工生育住院的实际天数。也可依照不同的分娩方式确定天数。

　　生育职工不在定点医院生育的医疗费，均实行“定额包干”办法。标准应为同一分娩方式下所测算的当地最低收费标准。

　　三、规范基金征缴费率

　　生育保险基金根据"以支定收，收支基本平衡"的原则筹集。目前生育保险费用的提取比例超过工资总额1％的县(市)、区要降至1％以下，结余较多(上年结余率超过30％)的县(市)、区要降至0.……。以6％左右。生育保险费用现在仍按"人均绝对额"征缴的，必须改为按"工资总额的一定比例"征缴。同时，征缴费率还应根据上年度实际费用支出情况，适时进行调整。

　　附件：

　　1、附表一《山西省城镇企业职工生育保险产前检查统筹项目及支付标准》(试行)

　　2、附表二《山西省城镇企业职工生育保险生育医疗服务项目统筹目录》(试行)

 山西省劳动厅社会保险公司

一九九八年三月三十日

附表一 

山西省城镇企业职工生育保险产前检查统筹项目及支付标准

（试行）

附表二

山西省城镇企业职工生育保险生育医疗服务项目统筹目录

（试行）