完成单位：中国社会保险学会医疗保险分会

        完成时间：2007年4月

        项目编号：LA2004－06

 成果简介：

本课题研究了国内代表性城市按病种付费的管理模式与风险防范效果，分析与评估了各地病种费用的确定依据和费用控制效果；结合实际数据和典型案例，描述了国内医疗保险基金支付中的欺诈、违规与相关法律、监督现状，阐明国内欺诈、违规行为的根源、方式和发生机制，并针对违规行为提出了相应的评估方法和监管对策；根据医疗保险经办机构管理的实际，探索了基金支付监督管理和风险防范的指标体系。

主要成果：

1.医疗保险支付方式在费用控制上发挥着极其重要的作用。实行的总额预算、预付制、按病种付费是目前各国医疗保险支付制度改革的三大趋势。

2.不管是基本医疗保险基金总额，还是统筹基金，其支出增长速度都远高于收入增长速度，结余率不断下降，少数城市出现当年医保基金收不抵支的现象。医疗保险基金支出管理和风险防范显得日益重要和迫切。

3.在医疗保险的支付管理中，支付范围的设计是管理内容之一，但支付范围与费用控制效果之间并不存在必然的联系。支付水平的高低和结算方式与费用的超支与否存在一定的关系。支付水平和结算方式如何设计，直接影响到医疗行为，并且进一步影响医疗费用的控制。

4.从2001-2005年，项目调查城市的门诊和住院服务利用均有很大幅度的上升，医疗保险的实施会引致潜在需求的释放和道德风险带来的过度利用。住院率高的城市的结算方式，采取的都是均值定额结算方式，这种结算方式的一个弊端就是可能带来门诊和住院人次的分解。

就住院而言，对不同级别医院制定适当的每人次平均住院费用和年床位利用率的控制指标都是必不可少的。

5.比较目前各城市的次均住院费用，以实行按项目支付的费用水平最高，实行按病种支付的费用水平则较低，其他支付方式处于中间状态。

6.抽样数据分析表明，本地就诊，绝大多数城市住院服务利用都集中在三级医院，次均住院费用高；对参保人员的门诊基本上不实行定点医疗和转诊制度，一些城市二、三级医院的门诊就诊率很高，而一级医院的门诊就诊率很低。外地就诊，住院的费用水平比本地医院高。研究表明，支付制度对患者就诊医疗机构的导向作用十分有限。因此，医疗保险在合理设计支付制度的同时，还需要进行相应的配套改革，如实施参保人员定点医疗和转诊制度，减少不合理利用医疗服务给医保基金带来的风险。

7.各城市医疗保险将越来越多的慢性病病种纳入到统筹基金支付门诊费用的范围，加上慢性病患病率的升高，享受慢性病门诊统筹报销待遇的人逐年增多，这部分支出在统筹基金中的比例越来越大。而目前各地基本医疗保险对门诊的管理较为薄弱，不能很好的控制慢性病门诊费用及利用情况。在这种状况下，需要对这部分的医疗服务利用加强管理，防止过度利用给基金带来风险。

8.一些城市采用了按病种付费的支付办法，取得良好的费用控制效果。

某城市阑尾炎手术治疗实行单病种付费后，实施单病种付费者无论是次均住院费用还是平均住院天数都明显低于未实施单病种付费者。按全市三级或二级医疗机构分类进行统计，单病种病例的次均费用低于总的次均费用1000元左右，低于未实施单病种病例次均费用1400元左右。

单病种付费的实施，促使医院控制医疗费用，其中下降幅度最大的是药品费用和检查治疗费用。体现了单病种付费方法促使医院自我管理、自我完善的功能。

9.住院病种总费用居前十位疾病的费用之和占总住院费用的40%左右，在不能全面实行按单病种支付的城市，至少可以实行10种及以上的单病种付费，对40%以上的住院费用实施有效控制，降低统筹基金支付的风险。

病种费用标准的确定一定要得到医院的支持，在实施按病种付费时要给医院一定百分比的空间。在实施过程中要从易到难，逐步推广。

10.医疗服务市场的信息不对称、保险市场上的道德风险都可能诱发医疗保险中的欺诈和违规行为。

本研究建议：加快基本医疗保险立法，从法律上给予保障；对欺诈和违规行为给予具体界定，制定一套切实可行的管理办法，包括信息的发布，使对具体问题的处理具有可操作性；加强多部门合作，对医疗机构实施综合管理；加大惩罚力度；引入社会监督机制和建立诚信制度。

11.目前医疗保险基金支付管理与风险防范主要从以下五个层面展开：政策法规、业务经办、监督稽查、基金监管和计算机信息系统对于基金支付管理的支持。医疗保险信息网络目前的功能主要是费用结算，完成交易；记账，信息统计（医院的每日明细交易信息，如诊断、检查、用药等费用会打包上传到中心；住院病人出院时，也有明细信息提交）；监控和审核方面的信息较少。监督措施以事后为主，目前还难以做到实时监控。

12.本次研究提供的经验有：实行总额预付的某城市主要采取在计算机系统中设立监控指标如实施门诊“两个异常”（个人门诊>15次/月或>30次/季度，个人门诊费用>500元/月）监管审核，筛选发现异常情况，实施监控。

实施后付制（按服务项目、服务单元支付）的某省本级医保，通过时间、人群、费用、单位等条件的组合，根据相关经验过滤查询得到“可疑”记录，逐一记录药品诊疗进行稽核，按照6个标化指标：非医疗保险对应成医疗保险、错账剔除、超治疗范围、使用数量超标、超标收费、重复收费加以判断，并进一步核查电子病历等信息，实施监控。

  13.在一个统筹区内通过计算机系统及软件可以将包括三个基本目录、国际标准疾病诊断及手术编码、就医过程记录标准（病案首页）在内的信息集成后建立一套完善、详实、标准的医疗基础数据库，并且在系统内设置政策及管理参数，用以快速有效地实现结算功能，同时为医疗费用审核和分析提供有价值的、准确的详细数据基础，供各医疗保险经办机构共同使用。

定点医疗机构向医疗保险业务管理机构实时传送电子病历、医疗消费处方明细和账目清单，经审核后，通过计算机软件统计计算得到某一时期内医疗保险对某定点医院门诊/住院以及各单项的实际结算金额、医疗保险结算金额以及医疗保险支付金额信息，反馈给医疗机构并且在系统内存档。

专家点评：

1.本项目选题具有较强的理论意义和现实意义。在基本医疗保险基金所面临的诸多风险因素中，支付风险尤为突出，对其研究非常必要。本项目提出了建立健全基本医疗保险支付管理办法和制度，防范医疗保险基金运营管理风险的对策，具有重要的现实意义。

2.本项目采取了典型抽样与随机抽样相结合、定性分析与定量分析相结合的研究方法，用丰富的数据论证了医疗保险基金不同支付模式的利弊，研究方法科学有效。课题组组成具有代表性，研究结果对医疗保险基金支付的实际问题有深入的剖析，整个研究比较客观。

3.本项目在分析发达国家医疗保险基金管理模式的改革经验和教训基础上，对国内7个不同经济发展水平的城市进行了调查，获得了大量原始鲜活的数据和案例。客观地比较了不同基金支付管理模式的优缺点，分析了医疗保险基金支付中的根源性问题，有针对性地提出了我国医疗保险基金支付管理研究体系的发展构想。

4.本项目分析了计算机信息管理系统对医疗保险基金管理风险的预测、监督和防范作用，具有较强的时效性和实用性。

5.本研究报告为政府改革和探索完善的医疗保险基金支付管理方式，有效防范医疗保险基金支付风险，完善基本医疗保险制度提供了一定的参考依据。